대동맥판막 협착증의 새로운 수술 방법 : 무봉합 대동맥판막치환술

흉부외과  류상완 과장

대동맥판막은 심장의 좌심실과 대동맥 사이에 존재하는 일종의 출입구로써 좌심실이 수축하면 판막이 열리면서 혈액이 심장에서 대동맥을 통해 전신으로 공급이 되고, 좌심실 이완기에는 판막이 닫힘으로써 대동맥의 혈액이 심장 내로 역류되는 현상을 막는 매우 중요한 구조물입니다

 
심장에는 총 4개의 판막이 존재하고 어떤 이유에서든지 판막이 좁아져서 잘 열리지 않는 병변을 협착증이라 부르고, 판막이 잘 닫히지 않는 경우를 역류증이라고 정의하고 있습니다.

대동맥판막 협착증을 만드는 가장 중요한 원인은 퇴행성 변화에 의해 석회화가 진행되는 경우이며, 그 외에 주로 류마티스열의 후유증, 감염 및 드물지만 면역성 질환에 의해 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 또한, 정상적으로 세 개의 판막엽으로 구성되어 있는 대동맥판막이 선천적으로 이엽성인 경우 질환의 진행 속도가 빨라서 비교적 젊은 나이에 심한 대동맥판막 협착증이 발생하는 것으로 알려져 있습니다.

비록 미국의 통계이지만 65세 이상의 인구 중 약 2%에서 석회화가 진행된 대동맥판막 협착증을 보인다고 알려져 있으며, 당연한 결과이지만 이 비율은 75세 이상에서는 2.4%, 85세 이상에서는 4%까지 증가하기 때문에 단일 질환으로는 상당히 높은 발생빈도를 보이고 있습니다.

대부분의 심장질환이 비슷하지만, 대동맥판막 협착증도 일단 해부학적 변성이 발생하더라도 증상을 보이는 시기까지 약 10에서 20년 정도가 걸리기 때문에 대부분 환자들이 병원을 찾는 나이가 70대 중,후반이 넘어가게 됩니다. 대동맥판막 협착증은 초기에 운동 시 호흡곤란과 함께 쉽게 피로해지는 증상을 보이나 대부분의 환자들이 그저 나이가 들어서 그런가 하고 대수롭지 않게 여기기 때문에 진단이 늦어지는 경우가 많습니다. 환자들이 병원을 방문할 시기에는 거의 모든 환자들이 흉통이나 호흡곤란 또는 실신을 호소하게 됩니다.

이와 같은 증상을 대동맥판막협착증의 3대 증상이라 하는데, 이 시기에 수술이나 시술을 하지 않고 약물치료만 하는 경우 호흡곤란의 경우 1.5~2년, 실신은 3년, 그리고 흉통의 경우 5년 정도의 평균 생존율을 나타내는 것으로 알려져 있습니다.

그러나 더욱 문제가 되는 것은 증상이 생기고 약물치료만 하는 경우 일시적인 증상 호전이 있을지라도 협착증은 계속 진행하기 때문에 결국 약물에 반응하지 않게 되고, 심장기능의 저하와 함께 폐, 신장, 뇌, 간 등 주요 타 장기의 동반 손상이 발생하면 수술이나 시술은 불가능해지고 이로 인하여 투석이나 인공호흡기 부착 등으로 생명을 유지하다가 사망에 이르게 된다는 점입니다.

그러므로 특히 대동맥판막 협착증에서는 약물치료보다는 증상이 발생하고 진단이 이루어지면 반드시 수술이나 시술이 필요합니다. 대동맥판막 협착증의 치료에서 가장 확실하게 증명이 되어 있는 방법은 석회화된 판막을 모두 제거하고 인조판막으로 대체하는 대동맥판막치환술입니다. 대동맥판막치환술은 흉골절개술을 통해 심장에 접근한 후 인공심폐기라는 심장과 폐의 기능을 일시적으로 대신하는 장비를 이용하여 심장을 멈추고 대동맥을 열고 들어가 대동맥 판막을 제거한 후 인조판막을 대체하는 방법입니다.

일반적으로 60세 이하의 환자에서는 금속판막을 사용하고, 고연령의 환자에서는 돼지나 소의 심낭 조직을 이용해서 만든 조직판막을 사용하고 있으나 최근에는 조직판막을 젊은 환자에서도 많이 사용하는 추세입니다.

 그러나 일부 환자에서는 진단 당시 여러 동반 질환이나 심부전으로 인해 인공심폐기를 이용한 수술을 하기 어려운 경우가 있기 때문에 최근에는 가슴을 열지 않고 사타구니 동맥을 통해 대동맥판막에 접근하여 풍선으로 대동맥판막을 확장한 후 스텐트를 삽입하는 경피적대동맥판막치환 시술이 개발되어 발전하고 있습니다.

그러나 경피적대동맥판막치환 시술은 수술적 신체위해성이 적다는 장점에도 불구하고 아직까지 제한적인 적응증과 장기 내구성의 결과가 없고, 특히 시술 후 판막륜과 스텐트 사이의 역류 문제와 시술 후 부정맥(완전방실차단)으로 인한 인공심박동기 삽입 비율이 높아 수술이 불가능하거나 수술 위험도가 높은 일부 환자들에서 사용하는 것을 원칙으로 하고 있습니다.

무봉합 대동맥판막치환술은 기존 대동맥판막치환술과 수술 준비 과정은 동일하지만 인조판막을 판막륜에 삽입해서 고정하는 방식으로 인공심폐기 가동시간 및 심정지 시간을 1시간 이상 단축할 수 있기 때문에 기존에 수술 위험도가 높아 수술을 주저했던 환자들뿐만 아니라 기존 대동맥판막치환술을 대신하여 제한 없이 사용될 수 있습니다.

또한, 가슴 정중앙에 큰 피부 절개대신 3분의 1 정도의 피부절개를 통해 수술이 가능하기 때문에 수술 후 환자들의 회복이나 사회 복귀에 도움이 됩니다.

 
그리고 석회화된 대동맥판막을 완전히 제거한 후 인조판막을 치환하기 때문에 경피적대동맥판막치환 시술에서 문제가 되는 수술 후 역류나 인공심박동기 삽입비율이 현저하게 낮은 결과가 보고되어 있습니다.

본 병원에서는 2017년 3월 호남지역 최초로 무봉합 대동맥판막치환술을 시작하여 2017년 8월까지 총 12명의 환자에서 성공적으로 수술을 시행하였습니다.

대부분 80대 이상의 환자로 질환의 진행과 동반 질환 등으로 수술 위험도가 높은 환자들이었으나, 수술 후 합병증 없이 조기 회복 후 퇴원할 수 있어 무봉합 대동맥판막치환술이 대동맥판막 협착증의 치료에 있어 기존의 수술방식 및 시술과 함께 중요한 방법이 될 수 있을 것으로 확신합니다.