당뇨병 치료의 최신지견 

당뇨병은 무엇보다도 생활습관 개선이 기본이며 경구혈당강하제 및 인슐린이 주치료제이다.

과거에는 철저한 혈당조절이 모든 합병증을 줄이는 길이라 여겼다.

?하지만 그동안의 여러 대규모 연구를 통해서 강력한 혈당 조절이 미세혈관합병증은 의의 있게 줄일 수 있었지만, 당뇨병 환자의 주 사망원인을 차지하는 대혈관합병증은 확실히 줄일 수 없다는 것이 밝혀진 이후에는 환자의 태도, 저혈당 및 약물 부작용, 이환 기간, 기대수명, 동반 질환 및 합병증에 따라 각자 개별화된 맞춤형 치료가 요즘은 더 받아들여지고 있다.

하지만 당뇨병 진단 시부터 초기에 적극적인 혈당조절을 한 환자는 본래의 연구에서는 대혈관합병증과 혈당조절의 상관관계가 입증되지 않았으나 본연구로부터 10-20년 후의 장기추적연구를 통해서는 대혈관합병증까지도 줄일 수 있다는 유산효과(Legacy effect)가 밝혀졌기에 당뇨병 조기에 철저한 치료가 중요하다 하겠다.

1921년에 개 췌장으로부터 인슐린을 분리해내어 이듬해 소아 당뇨병 환자를 치료할 수 있었던 것이 1형 당뇨병 치료에 기적적 사건이었는데(그림1 참조), 이후 1980년대에 이르러 부작용이 적은 사람 인슐린을 유전자재조합 방식으로 합성해 낼 수 있게 되었다.

그림1. 인슐린 치료 전후 소아 당뇨병 환자(레너드 톰슨)의 모습

이후 인슐린 아날로그가 개발되었고 흡입형 인슐린은 현재도 계속 연구 중이다. 경구혈당강하제는 유용성이 인정된 설폰요소제와 메트폴민 두 제제가 1950년대에 개발되어 상용화되었고 2000년 전후로 여러 경구혈당강하제가 봇물 터지듯 출시되었다. 그중에 일차약제 메트폴민에 이어 이차약제로 요즘 각광받는 DPP-4 억제제, SGLT-2 억제제, GLP-1 수용체 효현제(agonist)를 알아보겠다.

DPP(dipeptidyl peptidase)-4 억제제는 식후 장세포에서 분비되는 인크레틴호르몬(인슐린분비 촉진작용)이 DPP-4 효소에 의해 빨리 분해되는 것을 막는 기전으로 작용하며 저혈당이 거의 없고 내약성이 좋아서 메트폴민에 추가로 사용하는 이차약제로 많이 처방되고 있다. SGLT(sodium glucose cotransporter)-2 억제제는 신장에서 나트륨과 포도당이 같이 재흡수되는 통로를 막아서 소변으로 포도당(70g, 280Kcal 정도)이 배출되도록 하는 기전으로 혈당을 조절한다. 체중감소 효과가 있고 혈압도 조금 떨어뜨리면서 심혈관계 사망위험을 유의하게 감소시키는 것으로 연구결과가 나왔다. 인슐린과 무관하게 작용하므로 DPP-4 억제제와 마찬가지로 저혈당이 거의 없으나 신장에 작용하기에 신장이 좋지 않은 환자에게 제한되며 소변으로 포도당 배출이 많이 되기에 특히 여자에서 요로생식계 감염이 스무 명 중에 한 명 꼴로 발생할수 있다. GLP(glucagon like peptide)-1 효현제는 주사제로 개발되었는데 앞서 언급한 장세포에서 분비되는 인크레틴호르몬 그 자체로 볼 수 있다. 혈당의존적으로 인슐린분비를 촉진하고 글루카곤(인슐린과 반대되는 호르몬)을 억제하는 기전이며, 위장관 운동과 소화를 지연시키고 식욕과 음식섭취를 줄여주어 혈당도 조절하고 체중도 감소시키는 작용이 뛰어나다. SGLT-2 억제제와 마찬가지로 심혈관계 사망위험을 감소시켜줄 수 있는 걸로 연구에서 입증되어 기대되는 제제이다. 주 1회 맞는 요법도 있어 매일 맞아야 하는 인슐린에 비하여 주사 스트레스가 적겠다.

자가혈당을 하루 몇 번씩 직접 검사해야 하는 수고를 덜기 위하여 개발 중인 것으로 CGMS(Continuous Glucose Monitoring System, 연속혈당측정기)가 있다.(그림2 참조)

그림2. 애보트사 Freestyle Libre 연속혈당측정기

팔뒤쪽에 센서(sensor)를 부착하여 리더(Reader)를 갖다 대면 약10분전의 혈당을 반영하는 간질액의 포도당 농도를 읽어 스마트폰으로 데이터가 전송된다. 제1형 당뇨병, 임신성 당뇨병, 잦은 저혈당 환자, 혈당과 당화혈색소가 서로 맞지 않는 환자 등에서 유용하게 쓰일 수 있으며 생활습관개선을 유도할 수 있는 교육적 목적도 있지만, 제한점으로는 아직 국내에서는 상용화되지 않고 기기사용이 복잡하고 저렴하지 않으며 알람이 자주 울리고 직접적인 혈액 포도당 농도가 아니어서 하루 수회 보정이 필요하다는 점이다. 그렇지만 CGMS가 보다 더 업데이트되고 인슐린 펌프와 잘 연동이 된다면 비교적 이상적인 인공췌장기가 나올 수 있을 것으로 기대된다(그림3).

그림3. 자동조절할 수 있는 컴퓨터 시스템이 결합된 인공췌장기

3일간 사용할 수 있는 일회용 인슐린 주입 패치펌프도 개발중이고, 배터리 문제를 해결한 피하삽입형 인슐린 펌프도 연구중이다. 또한 췌장 직접 이식보다 복잡하지 않다고 볼 수 있는 췌도세포이식도 간문맥에 하여 발생하는 문제점을 개선한 대망(omentum)을 이용하는 방법이 시도되고 있으며 줄기세포를 이용한 1형 당뇨병 완치 시도도 오랫동안 해오고 있지만 기술적인 어려움 및 거부반응이 문제가 되어 아직 실험 단계에 머물고 있다.

당뇨병 완치의 시대가 올 것으로 기대를 할지라도 장차 그 혜택을 보려면 현재로서는 환자 자신에게 각자 맞는 맞춤치료를 통하여 철저한 혈당조절을 하면서 되돌릴 수 없는 합병증을 예방하여야 할 것이다. 무엇보다도 중요한 것은 식이요법 및 운동을 포함한 생활습관개선이고 환자 임의로 판단하여 약물치료를 중단하지 않아야 하며 항상 의료진의 지시와 처방도 잘 따라야 한다는 점이다.